Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Rabdomiólise secundária a vacina contra COVID-19: relato de caso

Andreia Oliveira — 2023-03-07

Introdução: A rabdomiólise caracteriza-se por uma lesão do músculo esquelético. Foi descrita como complicação da COVID-19, mas foram relatados poucos casos associados à sua vacinação.

Descrição do caso: Após alta hospitalar de uma doente de 80 anos, o médico de família recebeu o relatório de admissão por queixas álgicas e diminuição da força nos membros inferiores. Foram excluídas as causas comuns de rabdomiólise, destacando-se a administração da primeira dose da vacina contra COVID-19 (Vaxzevria®) na véspera do internamento. Após instituição terapêutica, os sintomas melhoraram e teve alta hospitalar. Com uma avaliação completa colocou-se a hipótese de ser um dos primeiros casos de rabdomiólise relacionada com uma vacina de vetor recombinante de adenovírus contra a COVID-19.

Comentário: Deve ser considerada a possibilidade de rabdomiólise induzida pela vacina COVID-19 como um efeito adverso potencialmente grave desta em doentes com mialgia, fraqueza muscular e colúria. Ainda assim, pela sua baixa frequência, subsiste uma relação risco-benefício favorável à vacinação.

Hipercolesterolemia de difícil controlo: caso clínico

Maria Luís Cambão — 2023-03-07

Introdução: A dislipidemia é um dos principais fatores de risco da aterosclerose que, por sua vez, é a principal causa de morte nos países desenvolvidos, incluindo Portugal. Apesar das modificações no estilo de vida e da terapêutica hipolipemiante com estatina e ezetimiba, muitos doentes não atingem os valores recomendados de colesterol‐LDL (c-LDL). Os inibidores da PCSK9 são uma nova opção terapêutica que permite uma redução significativa desses valores (50‐60%).

Descrição do caso: Mulher, 66 anos, antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e excesso de peso. Na história familiar a destacar vários familiares com dislipidemia. Apresenta, desde há vários anos, valores de colesterol total, triglicerídeos e c-LDL fora do alvo (c-LDL na ordem dos 230mg/dL), apesar de terapêutica médica otimizada. Por persistência destes valores, e atendendo à história familiar, foi encaminhada para consulta hospitalar de medicina interna para avaliação de indicação para início de tratamento com iPCSK9. Iniciou tratamento com evolocumab, tendo apresentado, ao fim de quatro semanas, c-LDL de 66mg/dL (redução de cerca de 77%).

Comentário: Apesar de relativamente recentes, estes novos fármacos têm mostrado uma redução adicional do risco de eventos cardiovasculares, com um bom perfil de segurança. Contudo, devido aos custos elevados, a sua utilização na prática clínica deve ter em conta o seu custo‐efetividade. Deve ser dada prioridade à sua utilização nos doentes de maior risco cardiovascular e que mantêm valores elevados de c‐LDL, apesar da terapêutica hipolipemiante otimizada. A sua administração é subcutânea, a cada duas a quatro semanas, sendo o estado de equilíbrio das concentrações séricas mínimas atingido às doze semanas. Deve ser mantida uma monitorização semestral. Atualmente, a prescrição destes fármacos está limitada aos cuidados de saúde secundários, mas o médico de família deve estar alerta para identificar e referenciar os doentes que possam ter critério para iniciar este tipo de tratamento.

A tuberculose esquecida: um relato de caso

M. Francisca Amorim — 2023-03-07

Introdução: A articulação entre os cuidados de saúde primários e secundários e os Centros de Diagnóstico Pneumológico reveste-se de particular importância na gestão de uma doença insidiosa e com grande impacto na saúde pública como a tuberculose. O presente caso destaca o papel do médico de família na articulação de cuidados e a importância desta para a identificação e orientação de um possível quadro de tuberculose.

Descrição do caso: Adolescente do sexo feminino, 16 anos de idade, com antecedentes de tiroidite autoimune sob levotiroxina, anemia ferropénica sob suplementação e perturbação da ansiedade. Recorre a consulta com a médica de família em 2019 por adenomegalia cervical com duas semanas de evolução, sem sinais de alarme, tendo sido prescrito anti-inflamatório. Referenciação a consulta de cirurgia pediátrica de um hospital central, por indicação do atendimento pediátrico urgente do hospital de referência, por persistência da adenomegalia após tratamento antibiótico empírico e estudo analítico normal. Realizada biópsia aspirativa cinco meses depois, com alta da consulta por ausência de malignidade, sem outras informações relevantes. Observada em contexto de urgência no hospital de referência, seis meses depois, por adenomegalias cervicais de novo, tendo sido feito alerta pela médica de família após deteção de isolamento de Mycobacterium tuberculosis em biópsia ganglionar. Consequente seguimento no Centro de Diagnóstico Pneumológico por tuberculose ganglionar e pulmonar, tendo sido submetida a exérese ganglionar e encontrando-se sob tratamento antibacilar, com evolução clínica favorável.

Comentário: A tuberculose constitui um particular desafio clínico pela diversidade de apresentações. Este caso demonstra a complexidade da gestão destes doentes e a importância da criação de alertas em caso de resultado micobacteriológico positivo. O papel do médico de família, dado ser frequentemente o primeiro contacto do doente com os cuidados de saúde e a ponte com os restantes serviços, acarreta uma importante responsabilidade na identificação destes doentes e na prevenção da cadeia de transmissão.

Uma fratura femoral atípica: relato de caso

Teresa Raquel Vaz — 2023-03-07

Introdução: A osteoporose é a doença metabólica mais comum do osso e os bifosfonatos são o seu tratamento de primeira linha. Apesar de eficazes a reduzir o risco de fraturas osteoporóticas têm surgido relatos de fraturas atípicas do fémur aparentemente relacionadas com a terapêutica prolongada com estes fármacos.

Descrição do caso: Apresenta-se o caso de uma doente de 78 anos, diagnosticada há 21 anos com osteoporose. Ao diagnóstico foi medicada com ácido ibandrónico 150mg mensal. Em 2007 foi feito switch terapêutico para ácido alendrónico 70mg + colecalciferol 2800 U.I., semanal, o qual mantém desde então, perfazendo treze anos de terapêutica com esse fármaco. Foi transportada ao serviço de urgência de ortopedia na sequência de um trauma de baixa energia, do qual resultou uma fratura subtrocantéria do fémur esquerdo.

Comentário: A relação causal entre o uso prolongado de bifosfonatos e as fraturas atípicas do fémur ainda não está estabelecida. Contudo, esta associação não deve ser ignorada, sendo essencial avaliar os riscos e benefícios antes de iniciar o tratamento, bem como promover uma vigilância ativa dos pacientes sob terapêutica prolongada com bifosfonatos. Os estudos reportam que mais de metade dos doentes que sofrem uma fratura atípica do fémur têm pródromos de dor na coxa ou na virilha, o que ocorreu no caso relatado, pelo que são sintomas que devem ser valorizados e ativamente questionados, sobretudo nos doentes medicados com bifosfonatos. Independentemente deste risco potencial, os bifosfonatos continuam a ser os fármacos de primeira linha para a prevenção de fraturas osteoporóticas, devendo a duração do tratamento ser individualizada.

Síndroma ARCAPA: o papel do médico de família na gestão de uma doença rara

Carlos Rocha Castro — 2023-03-07

Introdução: A síndroma ARCAPA (origem anómala da artéria coronária direita a partir da artéria pulmonar) é uma cardiopatia congénita rara. Pode cursar com enfarte agudo do miocárdio ou morte súbita, embora a maioria dos doentes não apresente sintomas, sendo o diagnóstico realizado acidentalmente. O médico de família (MF) é o profissional que melhor pode compreender a perspetiva do utente face à doença, integrando-a no seu contexto biopsicossocial.

Descrição: Sexo masculino, 48 anos. Antecedentes de perturbação da ansiedade generalizada. Praticante regular de exercício físico de alta intensidade. Em fevereiro/2019, por intercorrência febril e suspeita de pneumonia, realizou TC-tórax, que revelou “ectasias vasculares pericárdicas extensas”, tendo sido referenciado à consulta de cardiologia pelo MF. Realizou angioTC, que evidenciou “síndrome ARCAPA”. Encontrava-se assintomático do ponto de vista cardiovascular. Pelo risco de morte súbita foi proposta cirurgia e recomendada a suspensão do exercício físico. A descoberta acidental desta síndroma, numa fase de ausência de sintomas, gerou sentimentos de incompreensão no doente, agudizando a patologia ansiosa. Através de uma abordagem centrada na pessoa, o MF procurou compreender as expectativas, sentimentos e medos do doente, bem como envolver a família na tomada de decisão. O doente, por sua iniciativa, manteve a prática de exercício, afirmando que a suspensão iria contribuir negativamente para a sua saúde mental. Rejeitou também a proposta cirúrgica. Atualmente mantém consultas de seguimento regulares com o MF e cardiologista para vigilância de sintomas.

Comentário Para além da sua raridade, o caso descrito reflete a importância da prática de uma medicina centrada na pessoa, sobretudo após o diagnóstico de uma patologia grave, com tamanho impacto na vida do doente. É fulcral que o MF tenha o conhecimento científico necessário para a gestão da doença e que a integre no contexto psicossocial e familiar do utente, aconselhando-o e apoiando-o na partilha das suas decisões.

Portugal na OCDE: mortalidade evitável (prevenível e tratável)

José Carneiro — 2023-03-07

Em 2019, na OCDE foram contabilizadas mais de três milhões de mortes que poderiam ter sido evitadas entre pessoas com menos de 75 anos, cerca de um quarto da totalidade das mortes contabilizadas. A principal causa de mortalidade prevenível em 2019 foi o tumor maligno (31%), entre o qual se destaca o cancro do pulmão. As principais causas de morte tratáveis em 2019 foram as doenças do sistema circulatório. Em Portugal, no ano de 2019, as principais causas de morte foram também as doenças do sistema circulatório (29,9%), seguidas pelos tumores malignos (25,4%) e pelas doenças do aparelho respiratório (10,9%). No referido ano, a taxa média de mortalidade padronizada por idade por causas evitáveis foi de 126 mortes por 100.000 pessoas nos países da OCDE. Em Portugal, esta taxa foi de 109, o que nos deixa abaixo da média da OCDE. As taxas de mortalidade por causas tratáveis nos países da OCDE foram mais baixas, com uma média de 73 por 100.000 habitantes; Portugal ficou abaixo da OCDE com 64. As taxas de mortalidade preveníveis nos países da OCDE foram 2,5 vezes maiores entre os homens do que entre as mulheres. Após 2020 e com a pandemia por COVID-19 constatar-se-á, certamente, um grande impacto na mortalidade evitável.

O custo médico das faltas dos utentes da USF Ramada

Bruno Ferreira Pedrosa — 2023-03-07

Objetivos: Correlacionar as faltas dos utentes da USF Ramada às consultas médicas programadas no ano de 2019 e o custo associado.

Tipo de estudo: Observacional retrospetivo.

Local: USF Ramada.

População: Consultas médicas programadas da USF Ramada em 2019.

Métodos: A amostra foi calculada a partir do total de vagas para consultas médicas programadas em 2019 da USF Ramada. Uma amostra de 1.000 consultas foi selecionada de forma aleatória simples. Foi realizada uma análise descritiva dos dados, um teste binomial para correlacionar as variáveis biossociais com o número de faltas e tempo de consulta atribuído e uma análise bivariada e das variâncias para estabelecer a homogeneidade entre os grupos de utentes de cada médico. Foi calculado o custo médico das faltas.

Resultados: Encontraram-se 128 faltas (12,8%). A média de idades foi de 45,09 anos (DP=21,6), sendo 57% por utentes do sexo feminino. Não se verificou diferença estatisticamente significativa entre os dois sexos para o número de faltas (p=0,133) ou para o tempo de consulta perdido (p=0,500). A média de faltas para cada médico foi de 13,2% (DP=3,89). O tempo total de consulta perdido foi de 2.440 minutos, o que em média corresponde a 271,11 minutos (DP=18,87) por médico e a 19,06 minutos (DP=5,67) por consulta. Foi estabelecida a homogeneidade entre os grupos de doentes faltosos de cada médico para o sexo (p=0,471), idade (p=0,778) e tempo de consulta perdido (p=0,609). O custo médico calculado das faltas dos utentes foi de 770,20 euros.

Conclusões: Estimou-se, para o ano de 2019 na USF Ramada, um custo médico evitável entre 18.418,82 e 32.169,42 euros por faltas dos utentes a consultas programadas.

Diabetes mellitus não controlada: inércia vs adesão à terapêutica

Maria João Gonçalves — 2023-03-07

Introdução: Em Portugal, a taxa de não controlo dos pacientes com diabetes é de cerca de 35%. De entre as causas descritas como barreiras ao alcance dos objetivos no controlo dos doentes diabéticos salientam-se a inércia terapêutica e a má adesão à terapêutica.

Objetivos: Calcular a proporção de utentes com diabetes mellitus (DM) não controlada na USF Garcia de Orta e analisar a distribuição dos valores da hemoglobina glicada (HbA1c). Calcular a proporção de má adesão e de inércia terapêutica nos pacientes não controlados e verificar possíveis fatores associados.

Métodos: Estudo analítico transversal. População: pacientes diabéticos inscritos e vigiados na USF Garcia de Orta (N=988). Foi selecionada uma amostra aleatória simples, calculada para significância estatística de 0,05, taxa de controlo esperada de 40% e precisão de 4% (n=375).

Resultados: A amostra ficou constituída por 367 doentes diabéticos com idade média de 70 anos, dos quais 52% eram homens. A proporção de doentes com DM não controlada foi de 38,1% [IC95% (33,3-43,2%)]. Para avaliar a adesão à terapêutica recorreu-se ao estudo deste último subgrupo (n=140). Verificou-se que 19,7% [IC95% (13,0-26,5%)] dos doentes não controlados têm má adesão à terapêutica e que esta está associada a piores valores de HbA1c. Para o estudo da inércia terapêutica foi analisado o subgrupo de doentes com dois valores consecutivos de HbA1c ³7% (n=114). A estimativa pontual da inércia terapêutica foi 39,5% [IC95% (33,5-43,2%)], valor este que é inferior para valores mais elevados de HbA1c. Para além dos valores de HbA1c não se encontrou associação estatisticamente significativa entre a adesão e a inércia terapêutica e as restantes variáveis estudadas.

Conclusão: A má adesão e a inércia terapêutica constituem um obstáculo ao atingimento de taxas de controlo mais elevadas nos doentes com DM.

Referenciação aos cuidados de saúde secundários em idade adulta: protocolo de estudo coorte retrospetivo

Rui Ferraz — 2023-03-07

Objetivos: estimar a taxa de referenciação à consulta externa do Centro Hospitalar Tondela Viseu (CHTV), na idade adulta; avaliar a qualidade das referenciações realizadas pelos médicos de família (MF), com base no “Guia de Referenciação do ACeS Dão Lafões à Consulta Externa do Centro Hospitalar Tondela-Viseu” (GR); comparar referenciações entre as unidades funcionais participantes; analisar os tempos de resposta do CHTV às referenciações; avaliar a existência de informação de retorno para o MF após a alta.

Métodos: Este protocolo de estudo coorte retrospetivo multicêntrico será implementado em 6 unidades do ACeS Dão Lafões, bem como no CHTV e terá como população estudada os utentes inscritos nas unidades envolvidas, com 18 ou mais anos de idade em janeiro de 2018. Será selecionada aleatoriamente uma amostragem de 8000 observações. Serão avaliadas as referenciações realizadas para o CHTV no ano de 2018. Os dados serão colhidos por consulta do processo clínico das USFs e do CHTV. Variáveis estudadas: sexo, idade, unidade funcional, utilizador, número de referenciações, taxa de referenciação por consulta, taxa de utilizadores referenciados, taxa de referenciação por utente utilizador, consulta pedida, qualidade das cartas, tempo até à resposta, caracterização da resposta, avaliação das respostas, tempo até à consulta hospitalar, informação de retorno. O estudo será realizado no último trimestre de 2021.

Discussão: Os resultados deste estudo irão contribuir para um melhor conhecimento do processo e qualidade da referenciação por parte dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), e da qualidade da resposta dada pelos Cuidados de Saúde Secundários no que respeita aos tempos de resposta e à transferência de cuidados após a alta hospitalar. Ao nível dos CSP poderá ainda contribuir para avaliar se existem ou não discrepâncias no processo de referenciação entre diferentes modelos de unidades e servir de ponto de partida para um ciclo de melhoria contínua da qualidade

Multimorbilidade: impacto no exercício da medicina centrada na pessoa e no distress médico em medicina geral e familiar

Rita Regatia — 2023-03-07

Introdução: A multimorbilidade (MM) é muito prevalente. A sua gestão origina sobrecarga em medicina geral e familiar (MGF) com implicações negativas na prática da medicina centrada na pessoa (MCP) e baixa os níveis de saúde mental (ansiedade e depressão) nos médicos de MGF, com impacto nos resultados em saúde. A MCP, reconhecendo holísticamente o doente, promove adesão ao tratamento, melhoria das consequências em saúde e bem-estar na saúde mental dos médicos, importante para melhor desempenho profissional.

Objetivos: Avaliar se a sobrecarga pela gestão da MM está associada à menor autoperceção da prática de MCP e a sintomas de distress psicológico nos médicos de MGF.

Métodos: Estudo observacional, transversal em amostra de conveniência de médicos de MGF aplicando um questionário online com o fator «Gestão da Consulta», do Questionário de Avaliação da Sobrecarga da Gestão da Multimorbilidade em MGF (SoGeMM-MGF), a dimensão «Compreender a pessoa como um todo», do Questionário de Autoperceção do Desempenho da Medicina Centrada na Pessoa em MGF, o Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4) e quatro perguntas de contexto. O estudo decorreu em agosto de 2021. Nas escalas, uma maior pontuação significa melhor estado.

Resultados: Amostra de n=151, 72% feminina, 45% com idade inferior a 35 anos. Verificou-se correlação negativa entre a pontuação «Gestão da Consulta» e «Compreender a pessoa como um todo» (ρ=-0,220; p=0,007) e correlação positiva entre a pontuação «Gestão da Consulta» e PHQ-4 (ρ=0,320; p<0,001).

Conclusões: Nesta amostra a sobrecarga pela gestão da MM associou-se a menor autoperceção da realização da MCP e a piores níveis e saúde mental nos médicos de MGF.

National newborn screening for sickle cell disease and communication of carrier status

Diogo Fernandes da Rocha — 2023-03-07

Portugal is currently implementing a pilot project to screen for sickle cell disease during national newborn screening. This project started in the region of Lisbon and the Tagus valley where there is a higher frequency of African population. Anticipating the expansion of this screening to the rest of the national territory, a question arises: how to deal with cases of identified sickle cell trait carriers?

O muito que falta aos doentes com necessidades paliativas em Portugal: discussão depois de um estágio internacional

Tânia Caeiro Varela — 2023-03-07

No contexto dos estágios opcionais do internato específico de medicina geral e familiar realizei três estágios no National Health Service, nas várias tipologias de cuidados paliativos que existem e que, com algumas diferenças, também existem no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Esta experiência permitiu-me encontrar diferenças que julgo poderem alimentar a necessária discussão sobre as mudanças a realizar em contexto nacional. Por outro lado, permitiram-me um olhar diferente sobre a nossa realidade, o caminho já percorrido, mas também aquele que ainda temos pela frente. Acredito ser urgente uma discussão relativa a três temas que me parecem fraturantes e de enorme relevo para que a qualidade dos cuidados prestados seja efetivamente aquela que desejamos num SNS que pretende cuidar de forma holística cada um dos portugueses: “via verde” para doentes e famílias com necessidades paliativas, o respeito pela autonomia dos doentes e famílias e a partilha de experiências e erros, entre profissionais, que pode levar a um crescimento coletivo nesta área.

A atuação do médico de família e os cuidados paliativos: o método ACERTAR

Maria Gouveia — 2023-03-07

O médico de família (MF) é responsável pela prestação de cuidados continuados longitudinalmente, estando na posição ideal para prestar cuidados paliativos (CP), visto que possui uma relação de confiança e proximidade com o doente/família. Alguns fatores condicionam a prestação de CP pelo MF, como a falta de formação, de tempo e de normas de orientação clínica. Na prática, o MF pode hesitar relativamente ao melhor método a seguir nas situações de CP. Propõe-se um método que visa estruturar a atuação do MF durante as visitas domiciliárias – o método ACERTAR, acróstico que congrega os sete objetivos (e intervenções decorrentes) da prestação de cuidados domiciliários: Avaliar; Comunicar; Empoderar; Rever/Reduzir; Tratar; Antecipar e Referenciar. O MF tem um papel vital no acompanhamento dos doentes com necessidades paliativas. Pretende-se, assim, divulgar um guia que possa ajudar o MF na prestação de cuidados aos utentes com necessidades paliativas.

Medication adherence: motivate, mobile monitoring and multidisciplinary management!

Job F.M. van Boven — 2023-03-07

Agradecimento a revisores 2022

RPMGF — 2023-03-07

Diabéticos sem semaglutido: qual o verdadeiro problema?

Sara João — 2023-03-07

Não aplicável

Aprendizagem relacional: oportunidades e desafios na formação em medicina geral e familiar

Teresa Raposo — 2023-03-07

Não aplicável